Γράφει ο Κωνσταντίνος Δημητρακάκης*
Η εμφάνιση του καρκίνου του μαστού σε νέες γυναίκες προκαλούσε μέχρι πρόσφατα αμηχανία τόσο ως προς τη διάγνωση όσο και ως προς την αντιμετώπισή του. Σήμερα είναι αντιληπτό ότι αν και αποτελεί νόσο κατεξοχήν των εμμηνοπαυσιακών γυναικών, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε φάση της αναπαραγωγικής ηλικίας μιας γυναίκας. Οι παράγοντες κινδύνου για τα περιστατικά αυτά δεν είναι καλά ξεκαθαρισμένοι εκτός από την επίδραση γνωστών μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1/2 στα πλαίσια του συνδρόμου καρκίνου μαστού/ωοθηκών, οπότε η νόσος εμφανίζεται χαρακτηριστικά σε νεαρή ηλικία.
Ο καρκίνος του μαστού είναι σχεδόν αποκλειστικά συνδεδεμένος με το θήλυ φύλο, επομένως οι αναπαραγωγικοί παράγοντες έχουν από νωρίς αναγνωρισθεί ότι συμμετέχουν στη διαμόρφωση του κινδύνου μιας γυναίκας να εμφανίσει τη νόσο. Η πρώιμη εμμηναρχή όπως και η καθυστέρηση της εμμηνόπαυσης επιβαρύνουν μια γυναίκα, αλλά είναι παράγοντες που δεν εξαρτώνται από τις επιλογές της.
Οι παράγοντες κινδύνου που εξαρτώνται από τον τρόπο ζωής των γυναικών αφορούν θέματα που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και τη γέννηση των παιδιών. Έτσι, είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος είναι μικρότερος σε γυναίκες που γενούν το πρώτο παιδί τους πριν τα 30 τους χρόνια, θηλάζουν για περισσότερο από 6 μήνες αποκλειστικά (η διακοπή της περιόδου κατά τη λοχεία θεωρείται ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα προφύλαξης), και ολοκληρώνουν την οικογένειά τους σε νεαρή ηλικία. Αντίθετα, τόσο η ατοκία, όσο μια πρώτη κύηση μετά τα 30, έχει φανεί ότι αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού. Επιπλέον μετά από κάθε τελειόμηνο εγκυμοσύνη, ακολουθεί ένα διάστημα κατά το οποίο ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου είναι αυξημένος. Το χρονικό αυτό διάστημα είναι μεγαλύτερο όσο αυξάνει η ηλικία της γυναίκας. Επομένως, ο ‘επικίνδυνος’ χρόνος μπορεί να διαρκεί 5 έτη για την 25-χρονη μητέρα ενώ να ξεπερνάει τα 10 χρόνια για την αντίστοιχη 35-χρονη.
Τόσο η χειρουργική αντιμετώπιση όσο και οι συστηματικές θεραπείες στις νέες γυναίκες δεν διαφέρουν από τις αντίστοιχες των μεγαλύτερων ηλικιών, γίνεται όμως προσπάθεια άμβλυνσης των επιπτώσεων των θεραπειών αυτών στο σώμα, στην ομορφιά, στην λειτουργικότητα και στην γονιμότητα στις νέες αυτές γυναίκες.
Σήμερα όλο και περισσότερες γυναίκες απευθύνονται σε κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με σκοπό να επιτύχουν μια εγκυμοσύνη. Οι διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ART) και ιδιαίτερα η διαδικασία ωοθηκικής διέγερσης με σκοπό τη συλλογή ωαρίων για εξωσωματική αναπαραγωγή (IVF) προβληματίζουν ως προς την πιθανότητα να συμμετέχουν στην εμφάνιση καρκίνου μαστού. Η ανησυχία ξεκινάει από τη γνώση ότι οι υπερ-οιστρογονικές καταστάσεις επιβαρύνουν τον κίνδυνο για καρκίνο μαστού, και η ωοθηκική διέγερση χαρακτηρίζεται από απότομη και μεγάλη αύξηση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων. Η κατάσταση αυτή όμως έχει συγκεκριμμένη διάρκεια και οι τιμές των οιστρογόνων επιστρέφουν στο φυσιολογικό μετά την ωοληψία. Η πραγματική απάντηση στην ανησυχία για τη σχέση της ωοθηκικής διέγερσης με τον καρκίνο του μαστού είναι σήμερα υπό διερεύνηση. Ο πληθυσμός αυτός είναι ετερογενής και οι μελέτες δεν είναι εύκολες. Μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί άμεση συσχέτιση εξωσωματικής γονιμοποίησης και εμφάνισης καρκίνου μαστού. Θεωρείται όμως ότι ο κίνδυνος για καρκίνο μαστού είναι μεγαλύτερος όσο περισσότερο διαρκούν οι προσπάθειες, σε όσο περισσότερους κύκλους η γυναίκα υποβάλλεται (πάνω από 4-6 προσπάθειες) και όσο μεγαλύτερη ηλικιακά αυτή είναι (άνω των 40 ετών).
Για τους παραπάνω λόγους θεωρείται καλό, οι γυναίκες να ξεκινούν και να ολοκληρώνουν την οικογένειά τους σε νεαρή ηλικία. Δεδομένων όμως των συνθηκών της σύγχρονης ζωής δεν είναι πολύ συχνά εφικτό να γίνει τέτοιος προγραμματισμός στο lifestyle μιας γυναίκας. Έτσι, γνωρίζοντας τους παράγοντες που επιδρούν στην εμφάνιση καρκίνου του μαστού, μπορούμε να επιλέξουμε τα άτομα εκείνα που λόγω του αυξημένου κινδύνου τους, χρειάζεται να παρακολουθούνται προσεκτικά ώστε άν η νόσος εμφανισθεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά.
Καρκίνος μαστού κατά την κύηση ή τη λοχεία
Πρόκειται για ιδιαίτερα σοβαρή κατάσταση που συνοδεύεται από δυσκολία τόσο στην διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση της νόσου. Κάθε περιστατικό οφείλει να αντιμετωπίζεται εξατομικευμένα σε μεγάλα κέντρα που συνδυάζουν συνεργαζόμενες ιατρικές ομάδες εξειδικευμένες σε θέματα χειρουργικής μαστού, κύησης και κύησης αυξημένου κινδύνου καθώς και ειδικούς ογκολόγους.
Σήμερα υπάρχει επαρκής εμπειρία ώστε να υποστηριχθεί ότι σε οποιαδήποτε περίπτωση εμφάνισης καρκίνου μαστού, και ιδιαίτερα όταν η νόσος εμφανίζεται κατά την εγκυμοσύνη, η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση συνδέεται με το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Η εγκυμοσύνη στις περισσότερες περιπτώσεις φαίνεται ότι μπορεί να εξελιχθεί ομαλά μέχρι τη γέννηση ενός τελειόμηνου νεογνού. Η χορήγηση ειδικής χημειοθεραπείας επίσης, και πάντα σε συνδυασμό με προσεκτική παρακολούθηση της κύησης, δεν έχει αποδειχθεί ότι βλάπτει το αναπτυσσόμενο έμβρυο ειδικά όταν χορηγείται μετά το 1ο τρίμηνο.
Κύηση μετά από καρκίνο μαστού
Μετά τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, γενικά αποθαρύνεται μια κύηση. Στο πρώτο διάστημα των επικουρικών θεραπειών οι συνθήκες είναι ακατάλληλες και επιπλέον γενικά υπάρχει η πεποίθηση ( παρά το ότι η υπόθεση δεν γίνεται να ελεγχθεί πειραματικά) ότι μια εγκυμοσύνη πολύ κοντά στη διάγνωση της νόσου θα μπορούσε να αποτελέσει αιτία υποτροπής. Μετά την πάροδο ενος διαστήματος που εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του αρχικού όγκου, τις θεραπείες που ακολουθούνται, την εκτίμηση του θεράποντος γιατρού και φυσικά σε απουσία υποτροπής, το θέμα της τεκνοποίησης ιδιαίτερα για τις άτοκες γυναίκες επανέρχεται. Συνήθως, το χρονικό αυτό διάστημα είναι τα 2-3 χρόνια.
Οι νεαρές ασθενείς με καρκίνο μαστού, μετά την πρωτογενή χειρουργική αντιμετώπιση θα υποβληθούν σε θεραπείες οι οποίες μπορεί να έχουν συνέπειες στη γονιμότητά τους. Η επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει πρώιμη ωοθηκική έκπτωση (ο όρος πρόωρη εμμηνόπαυση δεν χρησιμοποιείται), σε συνάρτηση με την ηλικία της γυναίκας, τον χημειοθεραπευτικό παράγοντα που θα χρησιμοποιηθεί καθώς και τη δόση. Πρόκειται για παραμέτρους που ο ογκολόγος οφείλει να συζητήσει με την ασθενή πρίν την έναρξη της θεραπείας. Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την διατήρηση της αναπαραγωγικής δυνατότητας μιας γυναίκας και αναφέρονται παρακάτω. Η ηλικία της ασθενούς και η επαρκής εκτίμηση των ωοθηκικών αποθεμάτων της αποτελούν το κλειδί στην επιλογή του πιο κατάλληλου τρόπου διαφύλαξης της πιθανότητας τεκνοποίησης. Η μία προσπάθεια ωοθηκικής διέγερσης με σκοπό την ωοληψία, παρά την αύξηση του τίτλου των οιστρογόνων θεωρείται ότι επαρκεί για τη συλλογή ενός αριθμού ωαρίων και είναι γενικά αποδεκτή. Οι μέθοδοι διατήρησης της γονιμότητας δεν έχουν θέση σε κάποιες περιπτώσεις, όταν οι συνθήκες είναι επισφαλείς ή όταν η γυναίκα αποφασίζει να αποκτήσει παιδί μετά την εκδήλωση της ωοθηκικής ανεπάρκειας. Σε τέτοιες ασθενείς θα πρέπει να προτείνονται εξ αρχής μεθοδοι χωρίς ορμονική διέγερση όπως η εμβρυομεταφορά εμβρύου που προκύπτει από δωρεά ωαρίου και IVF ή η υοθεσία παιδιού.
Τονίζεται ότι ο χρόνος για την ενημέρωση της ασθενούς σχετικά με τις αναπαραγωγικές επιλογές της είναι ένα μικρό διάστημα μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση και πρίν την έναρξη οποιασδήποτε συστηματικής θεραπείας. Κάθε ασθενής αναπαραγωγικής ηλικίας οφείλει να ενημερώνεται εγκαίρως και να έχει την ευκαιρία να επιλέξει κάποια μέθοδο διαφύλαξης της πιθανότητας να αποκτήσει στο μέλλον παιδί. Διεθνώς αναγνωρίζεται ότι το χρονικό διάστημα που παρέχεται είναι πολύ περιορισμένο για την συναισθηματική επεξεργασία και την λήψη αποφάσεων, αλλά δεδομένης της προσπάθειας για την καλύτερη έκβαση της νόσου, οι αναπαραγωγικές παράμετροι περιθωριοποιούνται.
Προτεινόμενες επιλογές για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας των γυναικων με καρκίνο μαστού
| επιλογή | Υπέρ | Κατά |
| Προτεινόμετες μέθοδοι διατήρησης της γονιμότητας | ||
| 1. IVF και διατήρηση (κατάψυξη) γονιμοποιημένων ωαρίων-εμβύων | – Μέδοδος κλινικά διαθέσιμη
– Σχετικά καλά αποτελέσματα στην επίτευξη εγκυμοσύνης με την υπάρχουσα εμπειρία |
– Απαιτείται η ύπαρξη συντρόφου-πατέρα
– Τα έμβρυα που προκύπτουν ανήκουν νομικά και στους 2 γονείς -Χρειάζεται ωοληψία, επομένως ωοθηκική διέγερση και IVF – Μπορεί να καθυστερήσει η έναρξη της ΧΜΘ – Αν η ασθενής είναι φορέας BRCA μετάλλαξης μπορεί να την μεταφέρει στο έμβρυο |
| 2. Διέγερση ωοθηκών και ωοληψία για διατήρηση-κατάψυξη ωαρίων | – Κλινικά διαθέσιμη
– Δεν απαιτείται να υπάρχει σύντροφος |
– Χρειάζεται ωοθηκική διέγερση
– Μπορεί να καθυστερήσει η έναρξη της ΧΜΘ – Αν η ασθενής είναι φορέας BRCA μετάλλαξης μπορεί να την μεταφέρει στο έμβρυο |
| 3. Λαπαροσκοπική λήψη και διατήρηση ωοθήκης ή ωοθηκικού ιστού και επαναμεταμόσχευσή του σε μεταγενέστερο χρόνο | – Δεν απαιτείται σύντροφος
– Δεν χρειάζεται ωοθηκική διέγερση και δεν αυξάνονται επομενως τα επίπεδα οιστρογόνων – Δεν καθυστερεί την έναρξη ΧΜΘ |
– Λίγες εγκυμοσύνες έχουν προκύψει ως τώρα αν και η έρευνα συνεχίζεται
– Αν η ασθενής είναι φορέας BRCA μετάλλαξης μπορεί να την μεταφέρει στο έμβρυο – Απαιτουνται χειρουργικές διαδικασίες |
| 4. Καταστολή ωοθηκικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της ΧΜΘ με GnRH ανάλογα | – Δεν απαιτείται σύντροφος
– Εύκολη μέθοδος, ελάχιστα παρεμβατική – Δεν καθυστερεί την έναρξη ΧΜΘ |
– Δεν έχει αποδειχθεί ότι πραγματικά διαφυλάσσει την ωοθηκική λειτουργία
– Άγνωστες οι φαρμακευτικες επιπτώσεις |
Το Τμήμα Μαστού της Α’ Μαιευτικής & Γυναικολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Αλεξάνδρα είναι πιστοποιημένο κέντρο αναφοράς για αντιμετώπιση όλων αυτών των περιστατικών σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Σε συνεργασία με το Ογκολογικό Τμήμα του Νοσοκομείου παρέχει την εμπειρία και τη γνώση για τη σωστή διαχείριση περιστατικών καρκίνου μαστού σε νέες γυναίκες, σε γυναίκες κατά τη διάρκεια της κύησης και του θηλασμού και σε αυτές που θέλουν να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους μετά τη διάγνωση.\
* Γυναικολόγος – Χειρουργός Μαστού
